Kniechirurgie

Kniearthrose

Die Kniearthrose gehört zu den häufigsten Ursachen für Knieschmerzen. Sie ist eine Erkrankung des gesamten Gelenks und geht weit über einen alleinigen Verschleiss des Gelenkknorpels hinaus. Nicht immer ist jedoch das gesamte Kniegelenk betroffen. Häufig beschränkt sich die Arthrose auf einen einzelnen Gelenkabschnitt.

Die Behandlung richtet sich nach Ausmass und Lokalisation der Arthrose, den Beschwerden und funktionellen Einschränkungen sowie den individuellen Voraussetzungen und Anforderungen.

Konservative Behandlung

Für die Behandlung einer Kniearthrose sind die Beschwerden und funktionellen Einschränkungen ebenso relevant wie Art und Ausprägung der Veränderungen. Physiotherapie, Gewichtsreduktion, eine Anpassung der körperlichen Belastung sowie schmerzlindernde oder entzündungshemmende Medikamente können die Beschwerden lindern. Ergänzend können je nach Situation Infiltrationen oder weitere konservative Behandlungsmassnahmen sinnvoll sein.

Bei fortgeschrittener Arthrose und anhaltenden Beschwerden trotz konservativer Massnahmen kann eine Operation infrage kommen.

Nicht bei jeder fortgeschrittenen Kniearthrose ist das gesamte Gelenk betroffen. Bei etwa der Hälfte der Patientinnen und Patienten, die grundsätzlich für einen Gelenkersatz infrage kommen, ist die Arthrose auf einen einzelnen Gelenkabschnitt begrenzt. In dieser Situation kann – wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind – eine Knieteilprothese eine Alternative zur Knietotalprothese sein.

Bei einer Knieteilprothese werden nur die erkrankten Gelenkflächen ersetzt. Die nicht betroffenen Gelenkabschnitte, die Kreuzbänder und damit wesentliche Strukturen des natürlichen Kniegelenks bleiben erhalten.

Je nach betroffenem Gelenkabschnitt kommen eine mediale, laterale oder patellofemorale Teilprothese infrage. Voraussetzung ist eine genaue Beurteilung der Lokalisation und Ausdehnung der Arthrose sowie der Bandstabilität und der individuellen Anatomie des Kniegelenks.

Wissenschaftliche Untersuchungen zeigen nach sorgfältig indizierter Knieteilprothese Vorteile hinsichtlich der frühen Erholung und des natürlichen Bewegungsgefühls sowie ein geringeres Risiko bestimmter schwerwiegender Komplikationen im Vergleich zur Knietotalprothese. Voraussetzung für gute Ergebnisse sind eine sorgfältige Patientenauswahl und eine präzise operative Technik.

Bei der Entscheidung zwischen Teil- und Totalprothese berücksichtige ich das Beschwerdebild, die klinischen Befunde und die Bildgebung ebenso wie die individuelle Anatomie und Bandstabilität des Kniegelenks. Kommen unterschiedliche Verfahren infrage, bespreche ich mit meinen Patientinnen und Patienten deren jeweilige Vor- und Nachteile und berücksichtige dabei auch ihre persönlichen Bedürfnisse und Erwartungen.

Operationstechnische Aspekte

Bei der Implantation einer Knieteilprothese sind eine möglichst knochenschonende und stabile Verankerung sowie die präzise Ausrichtung der Prothesenkomponenten von besonderer Bedeutung.

Die Position der Komponenten beurteile ich nach der Operation mit standardisierten Röntgenaufnahmen. Eine zusätzliche Aufnahme bei gebeugtem Knie ermöglicht es, die Ausrichtung der Teilprothese auch in einer zweiten Gelenkposition zu beurteilen.

Mediale Teilprothese

Laterale Teilprothese

Patellofemorale Teilprothese

Bei einer isolierten Arthrose des Gelenks zwischen Kniescheibe und Oberschenkelknochen kann eine patellofemorale Teilprothese infrage kommen. Gerade bei der patellofemoralen Arthrose bestehen häufig anatomische Besonderheiten, insbesondere eine Dysplasie der knöchernen Gleitrinne mit einer daraus resultierenden ungünstigen Führung der Kniescheibe.

In dieser Situation ist es nicht das Ziel, die vorbestehende Anatomie möglichst genau zu rekonstruieren. Vielmehr müssen die für die Fehlfunktion relevanten anatomischen Verhältnisse erkannt und bei der Operation gezielt korrigiert werden.

Bei der Implantation korrigiere ich die Führung und Zentrierung der Kniescheibe typischerweise durch eine gezielte Anpassung der Weichteile sowie durch die Ausrichtung der Prothese. Ziel ist eine ausgewogene Funktion des gesamten Streckapparates.

Kombinierte Teilprothetik

Sind zwei Gelenkabschnitte von einer fortgeschrittenen Arthrose betroffen, während der verbleibende Gelenkabschnitt und die Kreuzbänder erhalten sind, kann in ausgewählten Situationen eine Kombination zweier Teilprothesen erwogen werden.

Dabei werden nur die erkrankten Gelenkabschnitte ersetzt, während der noch gesunde Gelenkabschnitt und die Kreuzbänder erhalten bleiben.

Die kombinierte Teilprothetik ist kein etabliertes Standardverfahren für eine Arthrose in zwei Kompartimenten. Sie kommt nur für sorgfältig ausgewählte Patientinnen und Patienten infrage. Ob dieses Vorgehen gegenüber einer Knietotalprothese sinnvoll ist, hängt unter anderem von der Verteilung der Arthrose, der Bandstabilität, der individuellen Anatomie und den funktionellen Anforderungen ab.

Sind mehrere Gelenkabschnitte von der Arthrose betroffen oder sprechen andere Befunde gegen eine Knieteilprothese, kann eine Knietotalprothese die geeignete Behandlung sein.

Bei einer Knietotalprothese werden die erkrankten Gelenkflächen des gesamten Kniegelenkes ersetzt.

Für die Funktion des künstlichen Kniegelenks sind neben Position und Grösse der Prothesenkomponenten insbesondere eine ausgewogene Bandspannung, die Stabilität über den gesamten Bewegungsumfang sowie die Funktion des Streckapparates und des patellofemoralen Gelenks von Bedeutung.

Vorbestehende Besonderheiten des patellofemoralen Gelenks, insbesondere eine gestörte Führung der Kniescheibe bei einer patellofemoralen Dysplasie, berücksichtige ich bereits bei der Planung und adressiere sie bei der Operation gezielt.

Auch bei der Knietotalprothese orientiere ich Planung und operative Umsetzung an den individuellen anatomischen und funktionellen Gegebenheiten des Kniegelenks. Erfahrungen aus der Abklärung anhaltender Beschwerden nach Knieprothesen und aus der Revisionschirurgie fliessen dabei in mein Vorgehen ein.

Die Abklärung und Behandlung anhaltender Beschwerden nach Knieprothesen bildet einen wichtigen Schwerpunkt meiner klinischen Tätigkeit.

Patientinnen und Patienten entscheiden sich für eine Knieprothese mit der Erwartung, dass sich ihre Schmerzen und ihre Funktion im Alltag deutlich verbessern. Bleiben Beschwerden nach der Operation bestehen oder treten neue Probleme auf, kann dies entsprechend belastend sein. Umso wichtiger ist es, die Ursache der Beschwerden gezielt zu klären.

Die Ursachen sind häufig multifaktoriell. Eine Revision ist insbesondere dann sinnvoll, wenn sich nachvollziehbare Ursachen identifizieren lassen, die durch einen erneuten Eingriff gezielt behandelt werden können.

Zunächst ist zu klären, ob die Beschwerden tatsächlich vom operierten Kniegelenk ausgehen. Auch Ursachen ausserhalb des Knies müssen berücksichtigt werden; beispielsweise kann sich eine Hüftarthrose mitunter vorwiegend durch Knieschmerzen bemerkbar machen.

Ebenso wichtig ist der zeitliche Verlauf. Die Erholung nach einer Knieprothese kann sich über viele Monate, mitunter länger als ein Jahr, fortsetzen. Entscheidend ist deshalb die Unterscheidung zwischen einem noch zu erwartenden Heilungsverlauf und einem strukturellen oder funktionellen Problem, bei dem weiteres Abwarten nicht sinnvoll ist oder eine spätere gezielte Revision erschweren könnte.

Die Abklärung umfasst die klinische Untersuchung, die sorgfältige Beurteilung der Bildgebung und den Ausschluss einer periprothetischen Infektion. Viele funktionelle Probleme lassen sich bereits durch das Beschwerdemuster und spezifische Untersuchungen eingrenzen. So können beispielsweise Schmerzen oder ein Unsicherheitsgefühl beim Bergabgehen auf eine Instabilität in Beugung hinweisen.

Je nach Fragestellung können neben konventionellen Röntgenaufnahmen ein MRT mit Metallartefaktreduktion oder eine SPECT/CT-Untersuchung zusätzliche Informationen liefern. Beurteilt werden unter anderem Position, Grösse und Fixation der Prothesenkomponenten, Bandstabilität und Beweglichkeit sowie die Funktion des Streckapparates und des patellofemoralen Gelenks.

Nach meiner Erfahrung gehören bei Knietotalprothesen insbesondere Instabilitäten in Beugung – also bei gebeugtem Knie – und Probleme des patellofemoralen Gelenks zu den häufigen Ursachen anhaltender Beschwerden.

Ist eine Revision erforderlich, richtet sich das operative Vorgehen nach den identifizierten Problemen. Es kann von der Korrektur einzelner Komponenten bis zum vollständigen Prothesenwechsel reichen.

Revision nach Knieteilprothesen

Wird nach einer Knieteilprothese ein weiterer Eingriff erforderlich, bestehen unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten. Entscheidend sind die Ursache der Beschwerden, der Zustand der vorhandenen Teilprothese sowie die anatomischen und knöchernen Voraussetzungen des Kniegelenks.

Entwickelt sich eine Arthrose in einem weiteren Gelenkabschnitt, während die vorhandene Teilprothese weiterhin gut funktioniert, kann diese unter bestimmten Voraussetzungen durch eine zweite Teilprothese ergänzt werden. Dabei handelt es sich um die zweizeitige Form der kombinierten Teilprothetik.

Ist dagegen die vorhandene Teilprothese selbst revisionsbedürftig, kann in ausgewählten Fällen ein Wechsel auf eine neue Teilprothese möglich sein. Voraussetzung ist insbesondere ausreichend tragfähiger Knochen für eine zuverlässige Verankerung. Sind diese Voraussetzungen nicht gegeben oder weitere Gelenkabschnitte beziehungsweise funktionell wichtige Strukturen betroffen, kann der Wechsel auf eine Knietotalprothese die sinnvollere Lösung sein.

Ziel ist es dabei, gut funktionierende Komponenten und intakte Strukturen des Kniegelenks soweit sinnvoll zu erhalten.

Bei Meniskusverletzungen und Verletzungen des vorderen Kreuzbandes richtet sich die Behandlung nach Art der Schädigung, den Beschwerden und funktionellen Einschränkungen sowie den sportlichen und beruflichen Anforderungen. Wenn eine operative Behandlung erforderlich ist, steht der möglichst weitgehende Erhalt beziehungsweise die Wiederherstellung der natürlichen Funktion des Kniegelenks im Vordergrund.

Meniskuschirurgie

Meniskusrisse unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Entstehung, Lokalisation und Rissform. Entscheidend für die Behandlung ist, ob die Beschwerden mit der Meniskusverletzung in Zusammenhang stehen und ob eine Rekonstruktion möglich und sinnvoll ist.

Wenn eine Operation angezeigt ist, steht für mich der möglichst weitgehende Erhalt des Meniskus im Vordergrund. Je nach Art und Lokalisation des Risses kann eine Meniskusnaht erfolgen. Ist eine Rekonstruktion nicht sinnvoll möglich, wird der geschädigte und mechanisch störende Anteil möglichst sparsam entfernt.

Vordere Kreuzbandchirurgie

Eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes kann zu einer Instabilität des Kniegelenks führen. Ob eine operative Rekonstruktion sinnvoll ist, hängt vom Ausmass der Instabilität, den sportlichen und beruflichen Anforderungen sowie möglichen Begleitverletzungen ab.

Bei einer operativen Stabilisierung wird die Rekonstruktion an die individuellen Voraussetzungen angepasst. Als körpereigenes Sehnentransplantat kommen je nach Situation die Quadrizepssehne oder die Hamstringsehnen infrage.